для физических лиц 
(индивидуальных предпринимателей)

№ запроса	

	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок площадью _______________ кв.м, 
местоположение земельного участка: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

кадастровый номер  ___________________________________________________________,

цель использования земельного участка ___________________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ________________________________________________________________,
(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого 
для государственных или муниципальных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки ____________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим 
документом и (или) этим проектом)

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка
_____________________________________________________________________________
(в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись 
на основании данного решения)

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО